مطهرات الأدوات و الأسطح هكزانيوس و سورفانيوس

المعاينة النسائية

• في أمراض النساء ، يتم فحص المريضة في وضعية سيمز أو وضعية بضع المثانة lithotomy or Simms position و هي وضعية استلقائية، حيث تثنى الركبتين و الوركين مع رفع الساقين و تبعيدهما. يبدأ بفحص الأعضاء التناسلية الخارجية. يتم فتح الشفرين الكبيرين  و يتم تقييم التغيرات في رائحة و لون فوهة الإحليل وحالة غدد بارثولين وسكين.

• يتم فحص المهبل بواسطة منظار. يستمر فحص عنق الرحم مع المنظار. يختلف مظهر عنق الرحم عند النساء اللواتي لم يسبق لهن الولادة (عديمات الولادة أو الخروسات nulliparous) أو اللواتي أنجبن (متعددات الولادة multiparous في النساء متعددات الولادة ، تظهر الفتحة الخارجية لقناة عنق الرحم خطًا أفقيًا). إذا امتد هذا الخط إلى القبو الجانبي ، فإنه يسمى  تمزق Emmet tear: يسبب Emmet tear انتان مزمن في عنق الرحم و leukorrhea ثر أبيض.

• يجب أخذ مسحة عنق الرحم قبل الجس.

عنق الرحم ، وهو نسيج شديد الصلابة عند الجس ، يبلغ طوله 2-4 سم وعادة لا يكون مؤلمًا عند تحريكه.

• الخطوة التالية في الفحص هي تقييم الرحم:  يتم تحديد حجم الرحم و موقعه وموضعه وحركته وما إذا كان مؤلمًا.

• يتم التعبير عن حجم الرحم بأسبوع الحمل. عندما يصل الرحم إلى مستوى ارتفاق العانة ، يكون عمره 12 أسبوعًا من الحمل ، و 20 أسبوعًا عندما يصل إلى مستوى السرة ، و 36 أسبوعًا عندما يصل إلى مستوى الغضروف الخنجري xiphoid.

• من ناحية أخرى ، يتم تحديد موضع الرحم عن طريق الفحص اليدوي. يسمى ثني جسم الرحم فوق عنق الرحم ثني أمامي anteflexion. يسمى ثني الجسم وعنق الرحم على المحور الطويل للمهبل الانقلاب الأمامي anteversion. في 30٪ من النساء ، يعود الرحم إلى الخلف (retroversion-flexion uterus انقلاب الرحم ). آلام أسفل الظهر هي أكثر الأعراض شيوعًا في الرحم المنقلب للخلف بشدة. 

• الملحقات: إنه المصطلح المستخدم للبوق والمبيض وطيات الصفاق المرتبطة بهذه البنى. يجب تحديد وجود واتساق وحجم وتنقل ووجود أي كتلة محسوسة في هذه المنطقة.

إجراءات التشخيص في أمراض النساء

مسحة عنق الرحم (مسحة بابانيكولاو)

• إنه اختبار مسح ولا يكفي أبدًا للتشخيص وحده.

• الاستخدامات الرئيسية للمسحة في أمراض النساء هي:

- مسح الأورام الخبيثة في الأعضاء التناسلية (خاصة سرطان عنق الرحم)

- التقييم الهرموني. يؤخذ من الجدار الجانبي للمهبل ويقيم بمؤشر النضج (نسبة الخلايا المنتمية إلى طبقات مختلفة).

برنامج مسح لطاخة عنق الرحم:

أقل من 21 سنة: لا مسح

21-29 سنة الفحص باستخدام علم الخلايا كل 3 سنوات

30-65 سنة علم الخلايا كل 5 سنوات + HPV DNA (اختبار مشترك) ، علم الخلايا كل 3 سنوات أو DNA HPV عالي الخطورة كل 5 سنوات

> 65 سنة توقف الفحص إذا كانت 3 دراسات خلوية متتالية أو اختبارين مشاركين سلبية في السنوات العشر الماضية (لا يوجد تاريخ من HGSIL أو سرطان غدي في الموقع أو سرطان)

ومع ذلك ، يجب أن تستمر المتابعة السنوية في النساء المصابات بإيجابية فيروس نقص المناعة البشرية ، مثبطات المناعة ، النساء اللاتي تعرضن لـ (DES (Diethylstilbestrol ، و اللاتي لديهن تاريخ من (Servikal İntraepitelyal Neoplazi)  CIN2 أو cervical intraepithelial neoplasia (CIN) التنشؤ الظهاري العنقي أعلى.

الحالات التي تسبب نتيجة غير طبيعية  ل لطاخة عنق الرحم Pap

 سرطان عنق الرحم الغازي

 تنشؤ داخل الظهاري لعنق الرحم 

 تغيرات ضمورية

 ورم لقمي مسطح  Flat condyloma

 التهاب (خاصة داء المشعرات والتهاب عنق الرحم المزمن)

 التغييرات التجديدية اللاحقة للضرر (الحؤول)

 سرطان المهبل

 سرطان الفرج

 سرطان الجهاز التناسلي العلوي (سرطان بطانة الرحم ، وسرطان البوق، وسرطان المبيض)

 عولج إشعاعيا سابقًا

اختبار سبينباركيت Spinnbarkeit

 هو اختبار يحدد مرونة مخاط عنق الرحم 

اخْتِبارُ التَّسَرْخُس (دراسة الفعالية الإستروجينية ) Fern Test

 يستخدم لتحديد ما إذا كان هناك إباضة أم لا. ينشر مخاط عنق الرحم على شريحة جافة ونظيفة ، ويتم تجفيفها وفحصها تحت المجهر:

- يظهر مظهر السرخس تأثير هرمون الاستروجين (لصالح ال لاإباضة anovulation  عند رؤيته في طور الجسم الأصفر أو كور لاتيئني luteal phase)

- عدم ظهور السرخس يظهر تأثير هرمون البروجسترون (الإباضة )

بَزْلٌ بِطَرِيْقِ المَهْبِل culdocentesis

 هو شفط المادة عن طريق دخول تجويف دوغلاس من خلال إبرة من القبو الخلفي.

خزعة الفرج Vulvar Biopsy

 إذا شوهدت الآفة ، يتم أخذ خزعة مباشرة من الآفة. إذا لم تكن هناك آفة ، ولكن في حالة ظهور أعراض ، يتم تطبيق حمض الأسيتيك بنسبة 3 ٪ على الفرج ويتم أخذ خزعة بالتنظير المهبلي.

خزعة المهبل Vaginal Biopsy

 في حالة ظهور الآفة ، يتم أخذ خزعة مباشرة من الآفة. إذا لم تكن هناك آفة ولكن هناك أعراض ، يتم تطبيق محلول Lugol على المهبل ويتم أخذ خزعة من المناطق التي لا تحتوي على صبغة ، تحت إشراف منظار المهبل.

تنظير المهبل colposcopy

إنها التقنية الأساسية في تقييم خلل عنق الرحم غير الطبيعي. منظار المهبل. هو مجهر لفحص عنق الرحم من خلال تكبير 6-40 مرة.

استطبابات التنظير المهبلي

1. عنق الرحم غير طبيعي خلويا أو إيجابية فيروس الورم الحليمي البشري عالية الخطورة

2. مظهر عنق الرحم مشبوه سريريا

3. نزيف غير مبرر بين الحيض أو تال للجماع postcoital

4. تنشؤ في  الفرج أو المهبل

5. التعرض  ل DES

• بعد تطبيق المحلول الملحي الفسيولوجي وحمض الخليك أو الأسيتيك (3-5٪) يحدث انتفاخ نووي في الظهارة اللانمطية ، بينما تظهر الظهارة اللانمطية معتمة أو بيضاء ، لكن في الظهارة الطبيعية لا يمكن للحمض المرور تحت الجليكوجين ويظهر باللون الوردي. بعد العملية ، يتم تشكيل خط حاد بين الظهارة الطبيعية والظهارة غير النمطية.

نتائج غير طبيعية بالمنظار المهبلي

1. ظهارة الأسيتو البيضاء acetowhite epithelium (تطبيق حمض الأسيتيك يخثر البروتينات في الخلية)

2. الطلاوة أو الطلوان  Leukoplakia  (طبقة كيراتين بيضاء غير طبيعية تتشكل على سطح الظهارة) (HPV)

3. علامات الترقيم أو تنقيط (الشعيرات الدموية المتوسعة تنتهي عند السطح) (LSIL)

4. مظهر الفسيفساء (كتل من ظهارة الأسيتو وايت والشعيرات الدموية المحيطة بها) (HSIL)

5. توسع الأوعية الدموية اللانمطي (سرطان عنق الرحم الغازي)

• أحيانا يكمل فحص التنظير المهبلي عن طريق وضع اليود (محلول لوغول) على عنق الرحم والمهبل (اختبار شيلر). عادة ما تحتفظ الخلايا الحرشفية الغنية بالجليكوجين الناضجة باليود وتتحول إلى اللون البني ؛ لا تمتص الظهارة الأسطوانية ، وظهارة الخلايا الحرشفية الحبيبية غير الناضجة ، والخلايا السرطانية الغازية و قبل الغازية، اليود وتبقى بيضاء (شيلر + ، اليود -). يجب أخذ خزعة بشكل مطلق من هذه المناطق.

نتائج التنظير المهبلي التي توحي بالغزو

1. الأوعية الدموية اللانمطية (سرطان عنق الرحم الغازي)

2. محيد سطح غير منتظم مع فقدان ظهارة السطح

3. تغيير درجة اللون

• السبب الأكثر شيوعًا للطلاوة العنقية هو فيروس الورم الحليمي البشري.

خزعة عنق الرحم وكشط قناة باطن عنق الرحم

• إذا شوهدت آفة في عنق الرحم ، يتم أخذ خزعة مباشرة من الآفة. في الحالات التي لا توجد بها آفات ، يمكن أخذ الخزعة بالتنظير المهبلي.

إجراء الاستئصال الجراحي الكهربائي الحلقي LEEP\Lletz  Loop Electrosurgical Excision Procedure

• استئصال عنق الرحم باستخدام تيار متناوب منخفض الجهد ، حيث يتم استئصال جزء من قناة عنق الرحم ، وقد تتأثر الخصوبة في المستقبل ، ومضاعفاته نادرة أكثر من التدخلات الجراحية الأخرى و تضم تضيق عنق الرحم.

اسْتِئْصالٌ مَخْروطِيّ عنقي conization 

• هي قراءة قطعة مخروطية الشكل من نسيج عنق الرحم بمساعدة مشرط. إنه تدخل يهدف إلى التشخيص والعلاج على حد سواء ، خاصة لتحديد عمق الغزو في سرطان عنق الرحم.

مضاعفات الاسْتِئْصالٌ المَخْروطِيّ العنقي 

1- النزيف (الأكثر شيوعًا)

2- الإنتان Sepsis

3- تضيق عنق الرحم

4. قصور عنق الرحم

5- أذية الحالب

خزعة بطانة الرحم Endometrial Biopsy

• يمكن أخذ الخزعة من بطانة الرحم بقنية أو كونيولا بلاستيكية رفيعة (pipelle biopsy) أو بمساعدة مكشطة (مسبار كشط أو كورتاج). يسمى توسيع عنق الرحم قبل الإجراء ثم كورتاج بطانة الرحم بالكورتاج التوسعي.

تصوير الرحم و البوق Hysterosalpingography (HSG)

• باليوم 7-12 من الدورة: يتم حقن مادة ظليلة للأشعة في قناة عنق الرحم لتحديد الرحم و البوق وتوزيع المادة المعطاة في التجويف البريتوني.

• يوفر HSG رؤية غير مباشرة لحدود تجويف بطانة الرحم والأورام الليفية تحت المخاطية والكتل التي تضغط من الخارج وانسداد الوصل البوقي الرحمي أو الإلتواء الثانوي للالتصاقات حول البوق.

• لا يتم إجراء HSG أثناء الحيض ويجب البدء بجرعة وقائية دوكسيسيكلين 100 ملغ 2 × 1 قبل يوم واحد من الإجراء عند النساء المعرضات لمخاطر عالية.

• يتم امتصاص عوامل التباين القابلة للذوبان في الماء في وقت أقصر من العوامل القابلة للذوبان في الدهن ولا تحمل خطر التسرب أو الانسداد الدهني بسبب تكوين الحبيبوم الدهني.

• بينما تسبب عوامل التباين ذات الأساس الدهني تقلصات أقل للرحم ، فإنها توفر دقة أفضل في بنية البوق ويتم الحصول على حالات حمل تلقائية أعلى بعد العملية.

موانع HSG

1. انتان الحوض الحاد

2. نزيف الرحم النشط

3. الحمل

4. حساسية اليود

مضاعفات HSG

1. التهاب الحوض (الأكثر شيوعًا)

2. تمزق عنق الرحم

3. انثقاب الرحم

4- النزف

5. منعكس وعائي مبهمي

6. رد فعل تحسسي لمواد التباين

7- آلام الحوض

تنظير الرحم Hysteroscopy (H/S)

• يوفر التصوير التشخيصي لأسطح بطانة الرحم بأداة بصرية. في نفس الوقت ، يمكن إجراء التدخل الجراحي. الطريقة الذهبية لتقييم تجويف بطانة الرحم هي تنظير الرحم.

استطبابات تنظير الرحم

أ. استطبابات لتنظير الرحم التشخيصي

1. نزيف الرحم غير المفسر

2. حالات عقم محددة: في حالات HSG غير الطبيعية والعقم غير المفسر

3. الإجهاض المتكرر

ب. مؤشرات لتنظير الرحم الجراحي

1. استئصال ورم بطانة الرحم

2. استئصال الورم العضلي تحت المخاطي

3. استئصال بطانة الرحم

4. فتح الإلتصاقات داخل الرحم synechiae

5. قطع الحاجز الرحمي

6. إزالة الجسم الأجنبي

7. التعقيم البوقي

موانع تنظير الرحم

موانع الاستعمال المطلقة

1. داء الحوض الإلتهابي ، خراج بوقي مبيضي

2. انثقاب الرحم

3. الحساسية للتخدير والعوامل المعززة

الموانع النسبية

1. نزيف حاد يشويه الصورة

2. وجود سرطان الأعضاء التناسلية المعروف

مضاعفات تنظير الرحم

1. المضاعفات الناجمة عن التخدير

2. ثقب

3. نزيف

4. أذيات حرارية: إصابات الأمعاء والحالب

5. متصلة بوسط الانتفاخ:  ثاني أكسيد الكربون ، الإنصمام، اختلال توازن الكهارل ، وذمة رئوية

6. الإنتان

تنظير البطن Laparoscopy (L/S)

لا يمكن تقييم سطح بطانة الرحم عن طريق تنظير البطن. إنها طريقة التشخيص القياسية الذهبية في تقييم الأعضاء التناسلية الداخلية والصفاق  و المسلك البوقي والانتباذ البطاني الرحمي والالتصاقات. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الأورام الليفية تحت المصلية ذات السيقان الملتوية هي أيضًا استطباب لتنظير البطن.

مضاعفات تنظير البطن

1. مضاعفات التخدير

2. إنصمام ثاني أكسيد الكربون

3. مضاعفات القلب والأوعية الدموية (بسبب فرط كاربمية وحموضة الدم)

4. قلس مريئي

5. النفخ خارج الصفاق

6. مضاعفات الكي الكهربائي

7. المضاعفات النزفية

8. إصابات الجهاز الهضمي

9. إصابات المسالك البولية (الأكثر شيوعًا مع الكي الكهربائي)

10. الإصابات العصبية

11. الفتق الجراحي وتفزر الجرح

12. الانتان

• في تنظير البطن: الوعاء الرئيسي الأكثر تعرضًا للإصابة أثناء إدخال المبزل الرئيسي من المنفذ السري ؛ الشريان الحرقفي والشريان الحرقفي الرئيسي الأيمن و الأبهر: أثناء وضع المبازل الجانبية ، غالبًا ما يصاب الشريان الشرسوفي السفلي ، وهو فرع من الشريان الحرقفي الخارجي.

• هناك خطر حدوث إصابة في العصب الحرقفي الخثلي عند وضع المبازل الجانبية في تنظير البطن.

تصوير الرحم المائي Sonohysterography S.H.G 

• يتم إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية أثناء ضخ المحلول الملحي في تجويف الرحم. وهو مفيد لتصوير سلائل أو بوليبات بطانة الرحم والأورام الليفية تحت المخاطية و إلتصاقات بطانة الرحم.

• حساسيته أقل من تنظير الرحم في تشخيص شذوذ الرحم الخلقي.

التصوير بالرنين المغناطيسي MRI

• إنها طريقة تشخيصية حساسة و نوعية بنسبة 100٪ في تشخيص تشوهات الرحم الخلقية. إنه مفيد بشكل خاص في تشخيص قرن الرحم البدائي (غير المتطور).

 • يمكن استخدامه كطريقة تحقق كاخط ثاني في الحالات التالية:

 تموضع الأورام الليفية الرحمية وعلاقتها بتجويف بطانة الرحم (الاختبار الأكثر حساسية)

 التقييم قبل الجراحة وتحديد مراحل سرطان بطانة الرحم

 تشخيص العضال الغدي

 تقييم أمراض المبيض والملحقات